Propinsi
v
Kab/Kota
v
Divisi Regional
v
Kantor Cabang
v
   
  IDENTITAS BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
Nama
 
Alamat
Jl.
 
Kab./Kota
v
Kecamatan
v
Kelurahan
v
Kode Pos 
Telepon
ex: (0224202932)
Email
 *Email Badan Usaha digunakan untuk pengiriman tagihan iuran
Jenis Kepesertaan
v
Status Badan Usaha/Komunitas
v
 
Jenis Usaha Utama
v
Bentuk Badan Usaha/Komunitas
v
Nama Pimpinan
Status Kepemilikan
v
Jenis Usaha
v
  IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Nama Lengkap
Jabatan
Telepon
ex: (0224202932)
Ext
Handphone
Email
 *Email PIC digunakan untuk proses pengiriman link aktivasi
   
  KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Menjadi Peserta Sejak
v
Jumlah Tenaga Kerja
Jumlah Keluarga
Total Tenaga Kerja dan Keluarga
Nomor Ijin Usaha
NPWP
Kode KBLUI
 
Jadwal Contact PIC
v
   
 
Captcha image
Show another codeShow another code
   
SUBMIT
BATAL